1. Nr dokumentu :
_________________________________________________________
2. Data przyjęcia dokumentu :
ZAWIADOMIENIE PODATNIKA
O TERMINIE ROZPOCZĘCIA PROWADZENIA EWIDENCJI PRZY ZASTOSOWANIU PIERWSZEJ KASY REJESTRUJĄCEJ 

MIEJSCE SKŁADANIA ZAWIADOMIENIA:
3. Urząd Skarbowy do którego składane jest zawiadomienie:
		
4. Ulica : 	5. Nr domu             	
6. Miejscowość : 	7. Kod pocztowy    	

DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 
8. Numer identyfikacyjny         	9. REGON / PESEL    	
10. Nazwa / Imię nazwisko : 	
ADRES
11. Kraj:    POLSKA	12. Województwo: 	13. Gmina: 	
14. Ulica: 	15. Numer domu        		16. Numer  lokalu      	
17. Miejscowość: 	18. Kod pocztowy: 	19. Poczta: 	
20. Skrzynka Pocztowa: 	21. Telefon   	22. Telex    	23. Fax     	

MIEJSCE INSTALACJI KAS REJESTRUJACYCH
24. Ilość potrzebnych kas w momencie rozpoczęcia ewidencjonowania		
25. Przewidywana data fiskalizacji pierwszej kasy                DD - MM - RRRR		
26. Rok rozpoczęcia działalności                                                               RRRR		

Lp.	
Adres instalacji kasy	
Ilość kas	

1.	

miejscowość data														Podpis i pieczęć podatnika