1. Nr dokumentu :
_______________________________________________________________
2. Data przyjęcia dokumentu :
    ZAWIADOMIENIE PODATNIKA              
O  MIEJSCU  INSTALACJI KASY
            REJESTRUJĄCEJ

MIEJSCE SKŁADANIA ZAWIADOMIENIA:
3. Urząd Skarbowy do którego składane jest zawiadomienie:
	
4. Ulica :	5. Nr domu	
6. Miejscowość :	7. Kod pocztowy	
DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
8. Numer identyfikacyjny	9. REGON / PESEL	
10. Nazwa / Imię nazwisko :	
ADRES
11. Kraj:	12. Województwo:	13. Gmina:	
14. Ulica:	15. Numer domu		16. Numer  lokalu	
17. Miejscowość:	18. Kod pocztowy:	19. Poczta:	
20. Skrzynka Pocztowa:	21. Telefon	22. Telex	23. Fax	
MIEJSCE INSTALACJI KAS REJESTRUJACYCH
Lp.	Dane identyfikacyjne podatnika
Nazwa, dokładny adres, NIP,
Miejsce instalacji	Typ/Model kasy	Numery kasy/Data	Uwagi urzędu skarbowego	
			Unikatowy
Data fiskalizacji	Fabryczny	Ewidencyjny
/ Data obowiązku stosowania kasy		

						

						

						

miejscowość data														Podpis i pieczęć podatnika